医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 医院
地址： 联系电话：
乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
(如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡，乙方必
须为死者的全部合法继承人。)
甲乙双方就患者 (身份证号码： )
于 年 月 日至 年 月 日因诊断
在甲方门诊或住院******(住院病案号或门诊病历号 )期间发生的医疗
纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币
元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、
误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医
疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内，根据本协议向乙方一次性支
付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用，乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向
甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔
偿(或补偿)款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或
要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金;乙方如果违
反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿(或补偿)费外，
还应向甲方支付 人民币的违约金。
五、本协议一式贰(叁)份，甲、乙双方(法院)各持一份，贰(叁)份协议书具有
同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)
年 月 日 (患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年 月 日
见证人：
本人 不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任
何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。
(见证人签名、联系方式和身份证复印件)
年 月 日
