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工伤认定申请表

工伤认定申请表
封皮
申请人:受伤害职工姓名(或近亲属姓名)例:王老五
受伤害职工:受伤害职工姓名 例:王老五
申请人与受伤害职工关系:本人(近亲属的,如父子关系)
填表日期:xxxx年xx月xx日 
内页

职工姓名

王老五

性别

出生日期

1966年x月x日

身份证号码

12345919660x0x9990

联系电话

12345678900

家庭地址

农工省农民县好人街11号

邮政编码

1234567

工作单位

Xx公司(工商执照为准)

联系电话

法人电话11111111

单位地址

详细地址

邮政编码

7654321

职业、工种或工作岗位

操作员

参加工作时间

到公司时间

事故时间、地点及主要原因

事故时间:xxxx年x月x日, 地点:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。

诊断时间

xxxx年x月x日

受伤害部位

Xxx部位

职业病名称

患职业病的,写职业病名称(以职业病诊断证明书为准)

接触职业病危害岗位

例如:尘肺患者从事的风钻工

接触职业病危害时间

***年**月**日

受伤害经过简述(可附页)

王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右,王老五在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。(受伤时******有现场证明人) 
职业病患者填写:王老五于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心(职业病诊断机构)诊断为xxxx。

(受伤害职工或亲属意见)申请事项: 所填情况属实,申请工伤认定。 
申请人签字:王老五 
Xxxx 年xx 月xx 日

用人单位意见: 
所填情况属实,同意申请工伤认定。 
经办人签字:xxxx (公司法人或人事主管) 
xxxx公司(公章) 
Xxxx年xx月xx 日 
注:个人申请工伤认定的,单位签字(或盖章)不是必需的。



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关于陈利峰

      陈利锋律师,自执业以来,以维护当事人利益为服务宗旨,1984年华西医科大学临床专业毕业,毕业后就职于鞍山市铁西医院,从事临床工作并参与司法鉴定15年,具有广泛社会影响,承办的大量案件均受到当事人广泛好评。 
  

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