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医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
  甲方: 医院
  地址: 联系电话:
  乙方: 性别: 年龄: 身份证号码:
  住址: 联系电话:
  与患者关系: 邮政编码
  □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:
  (如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必
  须为死者的全部合法继承人。)
  甲乙双方就患者 (身份证号码: )
  于 年 月 日至 年 月 日因诊断
  在甲方门诊或住院治疗(住院病案号或门诊病历号 )期间发生的医疗
  纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以
  便共同遵守。
  一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币 元,并减免乙方所欠的人民币
  元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、
  误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医
  疗纠纷相关的所有费用。
  二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支
  付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向
  甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
  三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给付的-------人民币赔
  偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或
  要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
  四、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付 人民币的违约金;乙方如果违
  反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿(或补偿)费外,
  还应向甲方支付 人民币的违约金。
  五、本协议一式贰(叁)份,甲、乙双方(法院)各持一份,贰(叁)份协议书具有
  同等法律效力。
  六、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。
  甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
  年 月 日 (患者父母)
  (患者配偶)
  (患者所有子女)
  (委托代理人)
  年 月 日
  见证人:
  本人 不是此医疗机构的雇员,与乙方也无任
  何关系,我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。
  (见证人签名、联系方式和身份证复印件)
  年 月 日
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关于陈利峰

      辽宁钢城正大律师事务所-陈利峰,2010年取得律师资格,执业以来,以最大化维护当事人利益为服务宗旨,1984年华西医科大学临床专业毕业,毕业后就职于鞍山市铁西医院,从事临床工作并参与司法鉴定15年,具有广泛社会影响,承办的大量案件均受到当事人广泛好评。 
  

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